9C_135/2025 — Assurance-maladie (soins à domicile)

Das KVG verpflichtet die obligatorische Krankenpflegeversicherung, nur wirksame, zweckmässige und wirtschaftliche Leistungen zu übernehmen. Wenn Spitex-Kosten erheblich über den Kosten einer Heimunterbringung liegen, darf die Wirtschaftlichkeit nur dann verneint werden, wenn eine Heimunterbringung medizinisch tatsächlich eine gleichwertige Alternative darstellt. Im vorliegenden Fall hatte die Vorinstanz die Wirtschaftlichkeit der Spitex-Leistungen für einen 1969 geborenen, an Trisomie 21 und progressiver Demenz leidenden Versicherten verneint, indem sie sich im Wesentlichen auf die Rechtsprechung zu einer über 80-jährigen Alzheimer-Patientin stützte, ohne die konkreten Besonderheiten des Falls zu prüfen.

Das Bundesgericht hob den Entscheid auf, weil die Vorinstanz das ärztliche Zeugnis der behandelnden Ärztin, welche eine Heimunterbringung als medizinisch nicht indiziert bezeichnet hatte, übergangen hatte. Zudem befand der Versicherte sich trotz schwerer Erkrankung noch nicht in einem Zustand vollständiger Abhängigkeit: Er konnte eigenständig essen, verfügte über teilweise erhaltene Sprachfunktionen und zeigte nach Verbesserungen Ansätze sozialer Teilhabe. Das Wirtschaftlichkeitsprinzip greift erst, wenn mehrere geeignete therapeutische Alternativen bestehen.

Das Urteil verdeutlicht, dass bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung von Spitex-Leistungen stets eine einzelfallbezogene Abwägung erfolgen muss. Eine schematische Übertragung von Präzedenzfällen ohne Berücksichtigung des konkreten Gesundheitszustands, des Alters und der verbleibenden Selbstständigkeit des Versicherten verletzt Bundesrecht. Zudem muss die Frage der medizinischen Eignung einer Heimalternative vor der Wirtschaftlichkeitsprüfung geklärt werden.