9C_9/2025 — Krankenversicherung

Nach Art. 25a KVG und Art. 7 ff. KLV (in der bis 30. Juni 2024 gültigen Fassung) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung Beiträge an ambulante Pflegeleistungen nur, wenn diese auf ärztliche Anordnung hin erbracht werden. Streitig war, ob die Leistungspflicht der Concordia bereits ab Beginn der Bedarfsabklärung (16. Dezember 2022), ab Anstellung der pflegenden Angehörigen (1. Januar 2023) oder erst ab der ärztlichen Anordnung (27. April 2023) beginnt.

Das Bundesgericht bestätigte, dass die ärztliche Anordnung stets vor der Durchführung der jeweiligen Massnahme vorliegen muss. Eine rückwirkende ärztliche Genehmigung bereits erbrachter Leistungen genügt nicht. Da weder aus den Akten noch aus der Pflegedokumentation hervorging, dass die Anordnung auf einen früheren Zeitpunkt hätte datiert werden können, bejahte das Gericht die Leistungspflicht erst ab dem 27. April 2023. Der Umstand, dass die ärztliche Unterschrift als «zufällig» bezeichnet wurde, ändert daran nichts, da Ärzte nach Eingang der Bedarfsabklärung umgehend tätig werden müssen.

Das Urteil klärt verbindlich, dass der Beginn der OKP-Leistungspflicht im Bereich der ambulanten Krankenpflege an den Zeitpunkt der ärztlichen Anordnung geknüpft ist und weder der Moment der Bedarfsabklärung noch der Abschluss eines Arbeitsvertrags mit der Pflegeperson leistungsauslösend wirken. Die mit der Pflegeinitiative ab 1. Juli 2024 eingeführte Möglichkeit zur direkten Abrechnung durch Pflegefachpersonen blieb für diesen Altfall unbeachtlich.